Болезнь Грейвса: симптомы, причины, диагностика и лечение
Болезнь Грейвса — самая частая причина гипертиреоза.
Что такое болезнь Грейвса?
Болезнь Грейвса — это аутоиммунное заболевание, при котором организм вырабатывает антитела, стимулирующие щитовидную железу (стимулирующие иммуноглобулины щитовидной железы / TSI или TRAb), что вызывает повышенную функцию щитовидной железы. Это самая частая причина гипертиреоза — около 60–80% всех случаев. Женщины болеют в 5–10 раз чаще мужчин и обычно находятся в возрасте от 20 до 50 лет.
Симптомы и признаки
Классические симптомы тиреотоксикоза проявляются в течение недель или месяцев. К ним относятся непреднамеренная потеря веса несмотря на хороший аппетит, ощущение жара, повышенная потливость, сердцебиение, учащённый или нерегулярный пульс (тахикардия, фибрилляция предсердий), дрожание рук, тревожность, раздражительность, бессонница, диарея или более частый стул, мышечная слабость (особенно в области бёдер и плеч), нерегулярные менструации и истончение волос. У болезни Грейвса есть несколько характерных черт, которых нет при других причинах гипертиреоза. Например, примерно у 25% пациентов развивается офтальмопатия Грейвса, которая проявляется выпучиванием глаз, ощущением песка в глазах, двоением в глазах и ретракцией век. В редких случаях у пациентов также может развиться претибиальная микседема, которая проявляется в виде красновато-коричневой утолщающейся кожи на голенях.
Причины и что повышает вероятность развития
Причина — аутоиммунная. Генетическая предрасположенность (варианты генов HLA-DR3, CTLA-4 и PTPN22) в сочетании с факторами окружающей среды, такими как курение (особенно при глазной форме болезни), избыточное потребление йода, стресс, недавние роды и определённые вирусные инфекции, приводят к образованию антител, стимулирующих рецептор ТТГ. Наличие в семье болезни Грейвса, тиреоидита Хашимото или других аутоиммунных заболеваний повышает риск.
Анализы крови
ТТГ снижен (<0,1 мМЕ/л), а свТ4 и/или свТ3 повышены. TSI (или TRAb) положителен (выше нормы) более чем в 95% случаев и является наиболее специфичным диагностическим маркером. АТ-ТПО и АТ-ТГ также могут быть положительными. После начала приёма антитиреоидных препаратов проверяют общий анализ крови и печёночные ферменты, так как тионамиды могут вызывать агранулоцитоз и токсическое поражение печени.
Инструментальные исследования
На УЗИ щитовидная железа может быть увеличенной, гипоэхогенной, а при допплерографии отмечается обильный кровоток. При умеренной и тяжёлой офтальмопатии может потребоваться МРТ или КТ орбит.
Лечение
Существует три основных варианта. (1) Препараты, подавляющие функцию щитовидной железы: препарат первого выбора — тиамазол 10–40 мг в сутки. Пропилтиоурацил применяется во время беременности или при аллергии на тиамазол. Большинство пациентов продолжают лечение 18–24 месяца, и около 30–50% достигают ремиссии. (2) Радиойодтерапия (RAI) (если таблетки не помогли за 24 месяца) — одна пероральная доза J131 разрушает клетки щитовидной железы, в результате чего снижается выработка гормонов. У многих развивается гипотиреоз в течение 3–6 месяцев, и им требуется пожизненная заместительная терапия левотироксином. RAI не проводят беременным, кормящим женщинам и людям с умеренной и тяжёлой глазной формой болезни. (3) Полная тиреоидэктомия выполняется только при больших зобах, тяжёлой глазной форме болезни и беременности, если препараты не действуют, или по желанию пациента. Для облегчения симптомов рано добавляют бета-блокаторы (пропранолол 20–40 мг четыре раза в день или бисопролол 5–10 мг в день). Если орбитопатия умеренная или тяжёлая, её лечат отдельно селеном, стероидами или новыми биологическими препаратами, такими как тепротумумаб.
Сроки наблюдения и контроля
Если вы принимаете препараты, подавляющие функцию щитовидной железы, проверяйте уровни ТТГ, свТ4 и свТ3 каждые 8–12 недель, а затем каждые 3–4 месяца, пока они не стабилизируются. Нормализация уровней ТТГ и TSI занимает 2–3 месяца. Перед прекращением лечения проверьте уровень TSI. Если TSI остаётся высоким, это означает, что у пациента существует вероятный риск рецидива болезни. Проверяйте уровни ТТГ и свТ4/свТ3 каждые 1–3 месяца после радиойодтерапии или операции, пока не будет подобрана правильная заместительная доза. После этого проверяйте уровень ТТГ один раз в год. Если у вас появилась лихорадка или боль в горле во время приёма тионамидов, необходимо немедленно проверить количество лейкоцитов.
Когда обращаться в отделение неотложной помощи
Если у вас боль в груди, одышка, нерегулярный сердечный ритм, спутанность сознания, очень высокая температура, сильная рвота или беспокойство (что может быть тиреотоксическим кризом), или если ваше зрение резко ухудшилось или вы видите двоится, или если у вас высокая температура и боль в горле во время приёма тиамазола или пропилтиоурацила, немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи.
Медицинское предупреждение. Эта статья предназначена только для общих образовательных целей и не заменяет консультацию, диагностику или лечение квалифицированным медицинским работником. Всегда обсуждайте свою индивидуальную ситуацию с вашим врачом.