Узлы щитовидной железы: оценка, TIRADS и биопсия
Ультразвуковые исследования показали, что у 50–60% взрослых есть узлы щитовидной железы. Большинство из них не являются злокачественными.
У какого количества людей бывают узлы щитовидной железы?
Примерно у 5% взрослых пальпируются узлы, но УЗИ выявляет их в 50–60% случаев. Около 5–10% узлов являются злокачественными. Остальные не являются злокачественными и представляют собой коллоидные узлы, аденомы, кисты или псевдоузлы, связанные с болезнью Хашимото.
Симптомы
Большинство узлов не вызывают никаких симптомов и обнаруживаются случайно при другом обследовании. Большие узлы могут вызывать видимое или пальпируемое набухание на шее, чувство давления, затруднение глотания, осиплость голоса или, в редких случаях, затруднённое дыхание. Быстро увеличивающийся или плотный, кажущийся неподвижным узел в сочетании с увеличением шейных лимфатических узлов указывает на злокачественность. Гормонально активные узлы могут вызывать симптомы повышенной функции щитовидной железы.
Анализы крови
У всех пациентов с узлами щитовидной железы следует проверять уровень ТТГ. ТТГ ниже нормы указывает на автономно функционирующий («горячий») узел. Дальнейшая оценка проводится с помощью сцинтиграфии, а не биопсии, поскольку «горячие» узлы обычно доброкачественные. Кальцитонин измеряется выборочно у пациентов с семейным анамнезом медуллярного рака щитовидной железы или синдрома МЭН2, а также при подозрительных признаках узла. Значение выше 100 пг/мл указывает на возможность медуллярного рака щитовидной железы. При подозрении на тиреоидит Хашимото полезно определение АТ-ТПО.
Инструментальные исследования — УЗИ и TIRADS
Необходимо УЗИ щитовидной железы. Каждый узел имеет уникальное сочетание кистозных, губчатых, смешанных и плотных компонентов, а также собственную эхогенность (анэхогенный, гиперэхогенный, изоэхогенный, гипоэхогенный или выраженно гипоэхогенный), форму (шире, чем выше vs. выше, чем шире), границы (ровные, нечёткие, дольчатые или с экстратиреоидным распространением) и эхогенные включения (отсутствуют, артефакты «хвост кометы», макрокальцификаты, периферический ободок или точечные микрокальцификаты). Совокупная оценка всех этих признаков определяет категорию TIRADS или ACR-TIRADS (1–5). Чем выше категория, тем выше риск злокачественности. Также оцениваются шейные лимфатические узлы. Сцинтиграфия выполняется только при низком уровне ТТГ.
Когда выполнять тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ)?
Для узлов TIRADS 5 размером 10 мм и более, а также узлов TIRADS 4 размером 15 мм и более обычно рекомендуется проведение ТАБ. По системе ACR-TIRADS биопсия берётся: TR5 узлы более 10 мм, TR4 узлы 15 мм и более и TR3 узлы 25 мм и более. Биопсию следует взять из любого подозрительного на вид лимфатического узла. Для оценки результатов используется классификация Bethesda: I — недиагностический, II — доброкачественный, III — AUS/FLUS (атипия/фолликулярное поражение неопределённой значимости), IV — фолликулярная неоплазия, V — подозрение на злокачественность и VI — злокачественный. Молекулярные тесты (например, ThyroSeq, Afirma) могут повысить диагностическую точность в случаях категорий Bethesda III–IV.
Лечение и наблюдение
Доброкачественные узлы (Bethesda II) обычно не требуют какого-либо лечения. Маленькие доброкачественные узлы (20 мм) следует повторно проверять с помощью УЗИ через 12–24 месяца, а более крупные или более сложные — каждые 6–12 месяцев. При кистозных узлах вариантами лечения могут быть этаноловая аблация, радиочастотная аблация или хирургическое вмешательство, особенно если узлы растут или увеличиваются. При «горячих» узлах и гипертиреозе применяется лечение либо радиоактивным йодом, либо хирургическим путём. Все узлы категорий Bethesda IV–VI направляются на хирургическое лечение, которым может быть удаление доли щитовидной железы (лобэктомия) или удаление всей щитовидной железы (тиреоидэктомия). В зависимости от оценки риска операция может включать или не включать удаление шейных лимфатических узлов (центральная диссекция шеи).
Как часто приходить на контроль?
Стабильные доброкачественные узлы обычно наблюдают с помощью УЗИ каждые 1–2 года, и если они остаются без изменений в течение 3–5 лет, частоту контролей можно ещё больше снизить. После доброкачественной тонкоигольной биопсии (ТАБ), если данные УЗИ имеют низкую подозрительность, повторное УЗИ выполняется через 24 месяца. Однако если доброкачественный результат ТАБ сочетается с УЗИ-картиной средней или высокой подозрительности, УЗИ повторяют через 12 месяцев и при необходимости рассматривают повторную биопсию.
Медицинское предупреждение. Эта статья предназначена только для общих образовательных целей и не заменяет консультацию, диагностику или лечение квалифицированным медицинским работником. Всегда обсуждайте свою индивидуальную ситуацию с вашим врачом.